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> LE CODE DE SÉCURITÉ N'A PEUT-ÊTRE PAS ÉTÉ REMPLI CORRECTEMENT

Evaluation CARE FOR YOU

Personnelle et anonyme

Bonjour,

Quelques minutes suffiront à remplir ce questionnaire élaboré par Care For You. Son objectif est de vous apporter des conseils en vue d’améliorer votre état de santé général.

Complété par un bilan morphologique, ses résultats vous seront communiqués individuellement par Care For You. Seules des données statistiques anonymisées seront communiquées à votre entreprise avec laquelle nous collaborons pour l’élaboration de son baromètre de la forme.

Merci pour votre participation

CARE FOR YOU

Evaluation CARE FOR YOU

Personnelle et anonyme

Bonjour,

Quelques minutes suffiront à remplir ce questionnaire élaboré par Care For You. Son objectif est de vous apporter des conseils en vue d’améliorer votre état de santé général.

Complété par un bilan sportif, ses résultats vous seront communiqués individuellement par Care For You. Seules des données statistiques anonymisées seront communiquées à votre entreprise avec laquelle nous collaborons pour l’élaboration de son baromètre de la forme.

Merci pour votre participation

CARE FOR YOU

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Femme Homme

Etape 1 / 5 - Votre niveau d'activité

1.1 - Combien d'heures passez-vous en position assise par jour ?

Plus de 5 heures
Plus de 4 heures
Plus de 3 heures
Plus de 2 heures
Moins Entrée non valide

1.2 - Pratiquez-vous régulièrement une ou des activités physiques ?

Oui Non Entrée non valide

1.2.1 - Si oui à quelle fréquence ?

1 à 2 fois / mois
1 fois / sem
2 fois / sem
3 fois / sem
4 fois / sem Entrée non valide

1.2.2 - Ressenti de votre effort ?

Facile
Léger
Moyen
Sérieux
Difficile Entrée non valide

1.2.3 - Durée moyenne d’une séance en minutes ?

Moins de 15
Moins de 30
Moins de 45
Moins de 60
Plus de 60 Entrée non valide

1.3 - Quelle intensité d’activité physique votre travail requiert-il ?

Légère
Modérée
Moyenne
Intense
Très intense Entrée non valide

1.4 - Combien d’heures /sem consacrez-vous au bricolage, jardinage, ménage, etc ?

Moins de 2
Moins de 5
Moins de 7
Moins de 10
Plus Entrée non valide

1.5 - Combien de minutes par jour consacrez-vous à la marche ?

Moins de 15
Moins de 30
Moins de 45
Moins de 60
Plus Entrée non valide

1.6 - Combien d’étages, en moyenne, montez-vous à pied chaque jour ?

Moins de 2
Moins de 5
Moins de 10
Moins de 15
Plus Entrée non valide

Etape 2 / 5 - Perception personnelle

2.1 - Je me suis senti(e) bien et de bonne humeur

Tout le temps
La plupart du temps
La moitié du temps
Moins de la moitié du temps
De temps en temps
Jamais Entrée non valide

2.2 - Je me suis senti(e) calme et tranquille

Tout le temps
La plupart du temps
La moitié du temps
Moins de la moitié du temps
De temps en temps
Jamais Entrée non valide

2.3 - Je me suis senti(e) plein(e) d’énergie et vigoureux(se)

Tout le temps
La plupart du temps
La moitié du temps
Moins de la moitié du temps
De temps en temps
Jamais Entrée non valide

2.4 - Je me suis réveillé(e) en me sentant frais(che) et dispos(e)

Tout le temps
La plupart du temps
La moitié du temps
Moins de la moitié du temps
De temps en temps
Jamais Entrée non valide

2.5 - Ma vie quotidienne a été remplie de choses intéressantes

Tout le temps
La plupart du temps
La moitié du temps
Moins de la moitié du temps
De temps en temps
Jamais Entrée non valide

Etape 3 / 5 - Votre état de santé

3.1 - Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin ?

Oui Non Entrée non valide

3.2 - Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique ?

Oui Non Entrée non valide

3.3 - Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique ?

Oui Non Entrée non valide

3.4 - Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance ?

Oui Non Entrée non valide

3.5 - Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique ?

Oui Non Entrée non valide

3.6 - Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques) ?

Oui Non Entrée non valide

3.7 - Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique ?

Oui Non Entrée non valide

Entrée non valide

3.8 - Souffrez-vous de fièvre, d’une grippe ou d’une autre affection passagère ?

Oui Non Entrée non valide

3.9 - Êtes-vous enceinte ou croyez l’être ?

Oui Non Entrée non valide

Etape 4 / 5 - Votre hygiène de vie

4.1 - Fumez-vous ?

Oui Non Entrée non valide

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

Moins de 10
Moins de 20
Moins de 30
Plus de 30 Entrée non valide

Quand prenez-vous votre première cigarette ?

Moins de 5 min après le réveil
Moins de 30 min après le réveil
Moins de 1 heure après le réveil
Plus d'1 heure après le réveil Entrée non valide

4.2 - Buvez-vous de l'alcool ?

Oui Non Entrée non valide

Si oui combien de verre par jour ?

Occasionnellement
Moins de 3 verres / jour
Moins de 4 verres / jour
Plus de 4 verres / jour Entrée non valide