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Evaluation CARE FOR YOU

Personnelle et anonyme

Bonjour,

Quelques minutes suffiront à remplir ce questionnaire élaboré par Care For You. Son objectif est de vous apporter des conseils en vue d’améliorer votre état de santé général.

Complété par un bilan morphologique, ses résultats vous seront communiqués individuellement par Care For You. Seules des données statistiques anonymisées seront communiquées à votre entreprise avec laquelle nous collaborons pour l’élaboration de son baromètre de la forme.

Merci pour votre participation

CARE FOR YOU

Evaluation CARE FOR YOU

Personnelle et anonyme

Bonjour,

Quelques minutes suffiront à remplir ce questionnaire élaboré par Care For You. Son objectif est de vous apporter des conseils en vue d’améliorer votre état de santé général.

Complété par un bilan sportif, ses résultats vous seront communiqués individuellement par Care For You. Seules des données statistiques anonymisées seront communiquées à votre entreprise avec laquelle nous collaborons pour l’élaboration de son baromètre de la forme.

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CARE FOR YOU

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Genre

Etape 1 / 5  - Votre niveau d'activité
1.1 - Combien d'heures passez-vous en position assise par jour ?



Entrée non valide
1.2 - Pratiquez-vous régulièrement une ou des activités physiques ?
Entrée non valide
1.2.1 - Si oui à quelle fréquence ?



Entrée non valide
1.2.2 - Ressenti de votre effort ?



Entrée non valide
1.2.3 - Durée moyenne d’une séance en minutes ?



Entrée non valide
1.3 - Quelle intensité d’activité physique votre travail requiert-il ?



Entrée non valide
1.4 - Combien d’heures /sem consacrez-vous au bricolage, jardinage, ménage, etc ?



Entrée non valide
1.5 - Combien de minutes par jour consacrez-vous à la marche ?



Entrée non valide
1.6 - Combien d’étages, en moyenne, montez-vous à pied chaque jour ?



Entrée non valide
Etape 2 / 5 - Perception personnelle
2.1 - Je me suis senti(e) bien et de bonne humeur




Entrée non valide
2.2 - Je me suis senti(e) calme et tranquille




Entrée non valide
2.3 - Je me suis senti(e) plein(e) d’énergie et vigoureux(se)




Entrée non valide
2.4 - Je me suis réveillé(e) en me sentant frais(che) et dispos(e)




Entrée non valide
2.5 - Ma vie quotidienne a été remplie de choses intéressantes




Entrée non valide
Etape 3 / 5 - Votre état de santé
3.1 - Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin ?
Entrée non valide
3.2 - Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique ?
Entrée non valide
3.3 - Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique ?
Entrée non valide
3.4 - Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance ?
Entrée non valide
3.5 - Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique ?
Entrée non valide
3.6 - Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques) ?
Entrée non valide
3.7 - Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique ?
Entrée non valide
Entrée non valide
3.8 - Souffrez-vous de fièvre, d’une grippe ou d’une autre affection passagère ?
Entrée non valide
3.9 - Êtes-vous enceinte ou croyez l’être ?
Entrée non valide
Etape 4 / 5 - Votre hygiène de vie
4.1 - Fumez-vous ?
Entrée non valide
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?


Entrée non valide
Quand prenez-vous votre première cigarette ?


Entrée non valide
4.2 - Buvez-vous de l'alcool ?
Entrée non valide
Si oui combien de verre par jour ?


Entrée non valide
Etape 5 / 5 - Votre sommeil

5 - Habituellement, ressentez-vous l'envie de vous endormir lorsque vous êtes...

5.1 - Assis(e) en train de lire ?


Entrée non valide
5.2 - Devant la télévision ?


Entrée non valide
5.3 - Assis(e), inactif(ve) en public (cinéma, théâtre, réunion) ?


Entrée non valide
5.4 - Dans un transport roulant sans arrêt pendant une heure ?


Entrée non valide
5.5 - Allongé(e) l'après-midi ?


Entrée non valide
5.6 - Assis(e) en parlant avec quelqu'un ?


Entrée non valide
5.7 - Assis(e) au calme après un déjeuner sans alcool ?


Entrée non valide
5.8 - Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes ?


Entrée non valide

 

Vos réponses seront sauvegardées sur un hébergeur agréé par le minsitère de la santé (HDS). Si vous entrez votre adresse mail (*), vous autorisez la société "Care For You" à vous contacter pour vous proposer les étapes nécessaires à la définition d'une activité physique personnalisée.

(*) : Saisie non obligatoire