QUESTIONNAIRE À REMETTRE
AU MÉDECIN

Questionnaire

PRÉALABLE AU BILAN

Ce questionnaire est établi par la Société Française de Médecine de l'Exercice Physique et du Sport. Vos réponses sont nécessaires à la conduite d'un examen médical préventif respectueux des protocoles en vigueur par les médecins qui se réfèrent à notre application.

Anonymat garanti et réponses réservées à l'usage EXCLUSIF de votre médecin.
1 - Vous êtes ?
Genre non renseigné !

   Né(e) le... 
//Date de naissance non renseignée !

   Taille 
Taille non précisée !

   Poids 
Poids non renseigné !

1 - Êtes-vous suivi(e) par un médecin ?
Entrée non valide

2 - Sentez-vous bien ?
Entrée non valide

Entrée non valide

2 - Souffrez-vous d'une Affection Longue Durée ?
Entrée non valide

Entrée non valide

2 - Mangez-vous des fruits & légumes ?
Entrée non valide

Entrée non valide

3 - Faites-vous des repas riches en sucre et graisse ?
Entrée non valide

Entrée non valide

4 - Consommez-vous de l'alcool ?
Entrée non valide

Entrée non valide

5 - Avez-vous déjà fumé ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

6 - Pratique sportive ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

7 - Antécédents médicaux dans la famille ?
Entrée non valide

Entrée non valide

8 - Problèmes cardio-vasculaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

9 - Douleurs dans l'effort ?
Entrée non valide

Entrée non valide

10 - Troubles métaboliques, hypertension, diabète.. ?
Entrée non valide

Entrée non valide

11 - Allergies connues ?
Entrée non valide

Entrée non valide

12 - Mal de dos ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Votre anomalie est liée à :

Entrée non valide

13 - Douleurs musculaires ou articulaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

14 - Chocs, troubles cérébraux ou de l'équilibre ?
Entrée non valide

Entrée non valide

15 - Difficultés visuelles ?
Entrée non valide

Seriez-vous plutôt ?

Entrée non valide

Portez-vous ?

Entrée non valide

16 - Troubles ORL ?
Entrée non valide

Entrée non valide

17 - Problèmes dentaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

18 - Autres maladies ou opérations ?
Entrée non valide

Entrée non valide

19 - Devez-vous renouveler vos vaccins ?
Entrée non valide

Entrée non valide

20 - Traitements médicamenteux ?
Entrée non valide

Entrée non valide

21 - Utilisez-vous un contraceptif ?
Entrée non valide

Entrée non valide

22 - Problèmes de cycles ?
Entrée non valide

Entrée non valide

23 - Antécédents obstétriques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Examens déjà réalisés ?

Entrée non valide

Entrée non valide

Ce questionnaire est anonyme et ne peut faire l'objet d'aucun rapprochement si vous n'en transmettez pas son numéro. Seule la remise de votre déclaration ou de son numéro d'enregistrement permet à votre médecin d’en retrouver le contenu pour orienter son examen et sécuriser son diagnostic. Par cette déclaration, vous autorisez ce dernier à compléter votre dossier, à l'identifier et à le sauvegarder auprès d'un hébergeur agréé par le Ministère de la Santé tout en restant libre de pouvoir en exiger la restitution sur simple demande de votre part.

Entrée non valide

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TEL +33(0) 954 614 042

Nous sommes à votre disposition pour répondre à vos questions, commentaires et suggestions.