Préparez votre bilan et répondez aux questions en tout anonymat

SYNTHESE À REMETTRE
À VOTRE MÉDECIN

Questionnaire

PRÉALABLE À VOTRE BILAN

Plus qu'une simple visite, votre BILAN sera réalisé par des médecins soucieux d'une procédure établie pour optimiser les bienfaits de vos activités. Répondez aux questions, imprimez votre déclaration et prenez rendez-vous avec le médecin de votre choix.

Anonymat garanti et réponses réservées à l'usage EXCLUSIF de votre médecin !


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Bien débuter son bilan  

  1. Répondez aux questions posées
  2. Choisissez un médecin proche de votre domicile
  3. Consultez sa fiche et ses conditions tarifaires 
  4. Fixez votre rendez-vous auprès de son secrétariat

Declalight

AU TERME DE VOTRE QUESTIONNAIRE

  • Imprimez votre déclaration,
  • Authentifiez-là au stylo,
  • Remettez-la à votre médecin.

Elle lui permettra de récupérer vos informations et d'orienter son examen pour mieux vous conseiller !

1 - Vous êtes ?
Genre non renseigné !

   Né(e) le... 
//Date de naissance non renseignée !

   Taille 
Taille non précisée !

   Poids 
Poids non renseigné !

1 - Êtes-vous suivi(e) par un médecin ?
Entrée non valide

2 - Sentez-vous bien ?
Entrée non valide

Entrée non valide

2 - Avez-vous des douleurs chroniques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

2 - Fruits & légumes tous les jours ?
Entrée non valide

Entrée non valide

3 - Repas riches en sucre et en graisse ?
Entrée non valide

Entrée non valide

4 - Buvez-vous de l'alcool ?
Entrée non valide

Entrée non valide

5 - Avez-vous déjà fumé ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

6 - Pratique sportive ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

7 - Antécédents médicaux dans la famille ?
Entrée non valide

Entrée non valide

8 - Problèmes cardio-vasculaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

9 - Avez-vous des douleurs dans l'effort ?
Entrée non valide

Entrée non valide

10 - Troubles métaboliques, hypertension, diabète.. ?
Entrée non valide

Entrée non valide

11 - Des allergies ?
Entrée non valide

Entrée non valide

12 - Mal de dos ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Votre anomalie est liée à :

Entrée non valide

13 - Troubles musculo-squelettiques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

14 - Chocs ou troubles cérébraux ?
Entrée non valide

Entrée non valide

15 - Difficultés visuelles ?
Entrée non valide

Seriez-vous plutôt ?

Entrée non valide

Portez-vous ?

Entrée non valide

16 - Troubles ORL ?
Entrée non valide

Entrée non valide

17 - Problèmes dentaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

18 - Autres maladies ou opérations ?
Entrée non valide

Entrée non valide

19 - Mise à jour des vaccins ?
Entrée non valide

Entrée non valide

20 - Traitements médicamenteux ?
Entrée non valide

Entrée non valide

21 - Utilisez-vous un contraceptif ?
Entrée non valide

Entrée non valide

22 - Problèmes de cycles ?
Entrée non valide

Entrée non valide

23 - Antécédents obstétriques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Examens déjà réalisés ?

Entrée non valide

Entrée non valide

Ce questionnaire est anonyme et ne peut faire l'objet d'aucun rapprochement si vous n'en transmettez pas son numéro. Seule la remise de votre déclaration ou de son numéro d'enregistrement permet à votre médecin d’en retrouver le contenu pour orienter son examen et sécuriser son diagnostic. Par cette déclaration, vous autorisez ce dernier à compléter votre dossier, à l'identifier et à le sauvegarder auprès d'un hébergeur agréé par le Ministère de la Santé tout en restant libre de pouvoir en exiger la restitution sur simple demande de votre part.

Entrée non valide

Entrée non valide

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Nos équipes sont à votre disposition pour répondre à vos questions, commentaires et suggestions.