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AUTO-QUESTIONNAIRE

ANONYME ET NON SAUVEGARDÉ

AUTRES TESTS
🩺 Certificat
🏃 Activité Phys.
🧠 Quest. Psycho.
🌟 Qualité de vie
🩻 État de santé
🥗 Nutrition
🌙 Sommeil

QR code QS Sport

QS-SPORT - 18 ans

À RÉALISER AVEC LES PARENTS

Si vous possédez déjà un Certificat d'Absence de Contre-Indication (CACI) à la pratique de votre discipline, répondez aux questions suivantes et remettez-en la synthèse à votre club avant de renouveler votre licence.

Questionnaire Anonyme

Tu es
<h5>Tu es </h5>
Entrée non valide
Né(e) le :
Entrée non valide
Entrée non valide
L'année dernière
1- Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours?
1- Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours?
Entrée non valide
1 - As-tu été opéré (e) ?
1 - As-tu été opéré (e) ?
Entrée non valide
3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
Entrée non valide
4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
Entrée non valide
5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
Entrée non valide
6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
Entrée non valide
7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
Entrée non valide
8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
Entrée non valide
9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
Entrée non valide
10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
Entrée non valide
11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
Entrée non valide
12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Entrée non valide
Depuis un certain temps
13 - Te sens-tu très fatigué (e) ?
13 - Te sens-tu très fatigué (e) ?
Entrée non valide
14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Entrée non valide
15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Entrée non valide
16 - Te sens-tu triste ou inquiet ?
16 - Te sens-tu triste ou inquiet ?
Entrée non valide
17 - Pleures-tu plus souvent ?
17 - Pleures-tu plus souvent ?
Entrée non valide
18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Entrée non valide
Aujourd'hui
19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Entrée non valide
20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Entrée non valide
21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Entrée non valide
A remplir par vos parents
22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Entrée non valide
23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Entrée non valide
24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
Entrée non valide

Procédure non autorisée

Nous sommes désolés mais vos réponses ne permettent pas de d'obtenir votre attestation sans consulter votre médecin. Veuillez suivre la procédure en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Les raisons sont :

  • La discipline choisie ne te permet pas d'utiliser ce questionnaire
  • Un bilan médical préalable t'es recommandé. Clique sur le bouton pour suivre la procédure indiquée.

    • Entre le code de validation pour imprimer et authentifier ton questionnaire avant de le remettre à ton club ou à ton entraineur.