TESTER SA QUALITÉ DE VIE

Le « Medical Outcome Study Short Form 12 » (MOS SF-12) ou «Short Form 12 » (SF-12) est une échelle d’auto-évaluation de la qualité de vie qui constitue une version raccourcie du SF-36.

Ses questions portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Son résultat permettra au professionnel de votre choix, de mieux cerner votre profil pour optimiser son diagnostic ou mieux adapter votre encadrement. Veuillez répondre à toutes les questions. En cas de doute, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

Bibliographie : Gandek B., Ware JE., Aaronson NK. Et al. (1998). Cross-validation of item selection and scoringfor the SF-12 Health Survey in nine countries : results from the IQOLA Project InternationalQuality of Life Assessment. J. Clin Epidemiol, 51 (11) : 1171-78.

Date de mise à jour : 18-juin-18
1 - Comment qualifiez-vous votre santé ?
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Voici une liste d’activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d’entre elles, indiquez si vous êtes gêné(e) en raison de votre état de santé actuel
2 - Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux boules
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3 - Monter plusieurs étages par l'escalier ?
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Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique
4 - Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
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5 - Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ?
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Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel ( tristesse, nervosité ou déprime )
6 - Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
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7- Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention ?
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8 - Au cours de ces 4 dernières semaines, est-ce que vos douleurs physiques vous ont gêné dans votre travail ou vos activités domestiques ?
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9 - Au cours de ces 4 dernières semaines y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel, vous a gêné dans votre vie ou vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
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Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines
10 - Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?
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11 - Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d’énergie ?
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12 - Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?
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D’après IQOLA SF-36 – VI.2 – Sept. 1993Copyright © IQOLA New England Medical Center Hospitals. Inc. All rights reserved

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