À REMETTRE
À VOTRE DIÉTÉTICIEN

ALIMENTATION

Détaillez votre profil

Établi en collaboration avec le concours de D. Poulain et les équipes du CDOS 78, ce formulaire permet à chacun de transcrire ses habitudes alimentaires afin de pouvoir les transmettre aux médecins ou aux diététiciens-nutritionnistes qui seuls sont habilités à le commenter et à l'analyser. Vos réponses permettront d'éditer votre profil afin de pouvoir le transmettre rapidement au spécialiste de votre choix.

QUESTIONNAIRE ANONYME

NON SAUVEGARDE

Genre non renseigné !

TailleTaille non précisée !

Poids Entrée non valide

Age   Entrée non valide

Tour de taille 

COMPORTEMENT ET RESSENTI

Entrée non valide

COMPOSITION GÉNÉRALE DE VOS REPAS

ENTREE - DESSERT

PLAT PRINCIPAL

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

Entrée non valide

BOISSONS QUOTIDIENNES

Nbre sucres / tasse :

SEMAINIER DETAILLE

Entrée non valide

LundiJournée type

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Mardi

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Mercredi

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Jeudi

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Vendredi

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Samedi

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )


Dimanche

Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )

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