À REMETTRE
À TON CLUB

QUESTIONNAIRE SANTÉ

Pour obtenir ta licence

Questionnaire indispensable aux mineurs qui souhaitent s'inscrire dans un club ou une compétition sportive. Réponds aux questions, imprime sa synthèse si tout est en ordre et remets la à ton club ou à ton éducateur après l'avoir signée. Attention à ne pas mentir et à consulter ton médecin si notre assistance te le recommande.

À RÉALISER AVEC TES PARENTS

Questionnaire Anonyme

AUTRES TESTS
Tu es
Entrée non valide

Né(e) le :
Entrée non valide

Quelle discipline souhaites-tu pratiquer ?
Entrée non valide

L'année dernière
1- Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours?
Entrée non valide

1 - As-tu été opéré (e) ?
Entrée non valide

3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
Entrée non valide

4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
Entrée non valide

5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
Entrée non valide

6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
Entrée non valide

7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
Entrée non valide

8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
Entrée non valide

9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
Entrée non valide

10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
Entrée non valide

11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
Entrée non valide

12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Entrée non valide

Depuis un certain temps
13 - Te sens-tu très fatigué (e) ?
Entrée non valide

14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Entrée non valide

15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Entrée non valide

16 - Te sens-tu triste ou inquiet ?
Entrée non valide

17 - Pleures-tu plus souvent ?
Entrée non valide

18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Entrée non valide

Aujourd'hui
19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Entrée non valide

20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Entrée non valide

21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Entrée non valide

A remplir par vos parents
22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Entrée non valide

23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Entrée non valide

24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
Entrée non valide


Procédure non autorisée

Nous sommes désolés mais vos réponses ne permettent pas de d'obtenir votre attestation sans consulter votre médecin. Veuillez suivre la procédure en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Les raisons sont :

  • La discipline choisie ne te permet pas d'utiliser ce questionnaire
  • Un bilan médical préalable t'es recommandé. Clique sur le bouton pour suivre la procédure indiquée.

Entre le code de validation pour imprimer et authentifier ton questionnaire avant de le remettre à ton club ou à ton entraineur.


  Rafraichir


Entrée non valide

DISPOSITIF SPORT SANTÉ

09 54 61 40 42